Позвоните нам  +38 (099) 095 91 34

Сравнительный анализ водоструйной и традиционной липосакции: перспективное исследование послеоперационных болезненных ощущений методом свободной выборки.

Сравнительный анализ водоструйной и традиционной липосакции: перспективное исследование послеоперационных болезненных ощущений  методом свободной выборки.  

 

Антонио Арако, доктор медицины1; Джанпьетро Граванте, доктор медицины2; Даниэла Делогу3 и Валерио Цервелли, доктор медицины4.

 

1Отделение пластической хирургии, Кроун Хаус Хоспитал, Грин Стрит, Ворли В69 4JB, Бирмингем, Великобритания

2Кафедра общей хирургии, Университет Тор Вергата – виа Монпелье 1, 00133 Рим, Италия

3Кафедра фармакологии, Университет «Ла Сапиенца» - П.Ле Альдо Моро 5, 00185 Рим, Италия

4Кафедра пластической хирургии, Университет Тор Вергата – виа Монпелье 1, 00133 Рим, Италия

 

Автореферат.

Справка: Послеоперационные болезненные ощущения всегда недооценивались большинством хирургов. В ходе перспективного исследования методом свободной выборки было проведено сравнение водоструйной липосакции с традиционной тюмесцентной техникой.  

 Метод: Был осуществлен подбор пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 25 до 30 и патологически избыточными локализованными жировыми отложениями. Критерием исключения служил ИМТ более 30 или избыточная неэластичная кожа. Пациенты в случайном порядке направлялись на водоструйную или традиционную липосакцию.

Результаты:  В период с сентября 2005 года по декабрь 2005 года было набрано и исследовано 60 пациентов. В целях исследования 28 пациентов было отобрано в случайном порядке для проведения традиционной липосакции, и 32 пациента – для водоструйной липосакции. Были отмечены значительные различия в отношении послеоперационных болевых ощущений (р < 0.05). Через 4 дня после операции 87% пациентов, которым была сделана водоструйная липосакция, не испытывали абсолютно никаких болевых ощущений, по сравнению с 3,6% пациентов, которым была сделана традиционная липосакция. Кроме того, у пациентов после водоструйной липосакции экхимоз был значительно меньше (р < 0.05).

Выводы: Результаты исследования показывают, что водоструйная липосакция является практически безболезненной процедурой, менее травматичной для тканей, нежели традиционная липосакция.

 

Ключевые слова: Косметическая хирургия – Липосакция под давлением – Осложнения после липосакции – Боль – Послеоперационные болевые ощущения – Водоструйная липосакция.  

 

С начала 60-х годов [8] в США липосакция стала второй по частоте осуществления эстетической процедурой, а ее безопасность и эффективность была подтверждена несколькими статьями.

С течением времени многочисленные изменения и инновации расширили показания и помогли избежать таких нежелательных послеоперационных явлений, как серомы, гематомы и тромбоз. В начале применялась преимущественно сухая техника [8], которая в дальнейшем трансформировалась в технику с применением жидкости, затем большого количества жидкости и тюмесцентную липосакцию [9] . Кроме того, Гаспаротти разработал концепцию поверхностной липосакции, а Цокки [10] первый представил ультразвуковую технику. Все данные техники показали значительные результаты в области эстетической коррекции и последствий операции.

        Послеоперационные болевые ощущения большинством хирургов недооценивались и не считались важным фактором. В недавнем исследовании Тройлиус [9] обратился к данной теме и обнаружил, что 51,8% пациентов нуждались в обезболивающих средствах в первые часы после операции, а 29% пациентов нуждались в обезболивающих в течение первого послеоперационного дня. Кроме того, препараты, вводимые 31,5% данных пациентов, считались сильными (трамадол внутривенно или морфий подкожно). 

 

        Наше исследование имело целью оценить, может ли применение нового аппарата для водоструйной липосакции («БодиДжет»; производитель компания «Хьюман Мед», Шверин, Германия) снизить послеоперационные болевые ощущения, не влияя при этом негативно на эстетические результаты. Для данной цели нами проведено перспективное сравнительное исследование методом случайно выборки данной техники с традиционной тюмесцентной липосакцией.

Материалы и методы

 

Автор не имеет никакого определенного отношения к аппарату для водоструйной липосакции (производимому в г. Шверин, Германия). Критерий отбора включал всех пациентов в индексом массы тела (ИМТ) от 25 до 30 и патологически избыточными локализованными жировыми отложениями в области внутренней и внешней поверхности бедер, коленей, абдоминальной зоны, боков, груди, плеча с предплечьем, лодыжек, подбородка и ягодиц. Критерием исключения были пациенты с ИМТ более 30 (патологическое ожирение), а также пациенты с избыточной неэластичной кожей (ожидаемый плохой эстетический результат). Все пациенты были прооперированы в больнице Кроун Хаус. Данные послеоперационных наблюдений были собраны во время визитов пациентов в хирургические амбулатории и в ходе телефонных интервью.

Предоперационная подготовка

 

В ходе предоперационных визитов пациентов был проведен тщательный анализ, включающий изучение общего анамнеза, физический осмотр, особый осмотр жировых отложений тела и проверка кожи на эластичность/избыточность, измерения ИМТ, а также оценка соответствующих патологий. Оральные антикоагулянты, где имели место быть, были отменены за 7 дней до операции. Для предоперационной проверки применялись  рекомендации Национального института совершенствования клинической практики (NICE) [5]. Предоперационный осмотр не требовался, если пациент не сообщал ни о каком особом заболевании (Показатель Американского общества анестезиологов [ASA]  1) и предполагаемый объем удаляемого жира не превышал 2,000 мл). Если объем жира, подлежащего удалению, превышал 2,000 мл, за 30 минут до операции проводился анализ крови. Кроме того, если пациент сообщал о каком-либо медицинском явлении, имеющем значение для операции, проводился соответствующий осмотр [5].

        Обычно у пациентов, которым было удалено менее 2,000 мл жира, никакой глубокой профилактики венного тромбоза не проводилось. Пациентам с бóльшим объемом удаленного жира сразу после операции было введено 2,000 ед./день гепарина с низким молекулярным весом. Во время процедуры липосакции во избежании венного тромбоза также применялись эластичные чулки и механические компрессы для икроножных мышц. Для профилактики инфекций за 10 – 30 минут до операции была введена одна доза цефуроксима (cefuroxime) (750 мг внутривенно [IV]) или эритромицина при имеющихся аллергических реакциях. Всем пациентам была сделана общая анестезия. Нами использован стандартный раствор Клейна (1 мл адреналина и 50 мл лигнокаина 1% на 1000 мл обычного физиологического раствора) для инфильтрации в жировые ткани.

 

Таблица 1.  Демографические и клинические характеристики пациентов и характеристики хирургических операций.

 

Традиционная липосакция

n (диапазон)

Водоструйная липосакция

n (диапазон)

Тест

p Значение

Кол-во лиц

28        

32

 

 

Возраст

32.5 (20 – 51) 

30.3 (19 – 47)

t-тест Стьюдента

NS (0.16)

Мужской пол

8

5

χ2

NS (0.22)

Заболевания

-

-

 

 

Время операции

63 (34 – 80)

54 (20 – 80)

t-тест Стьюдента

<0.05

V удаленного жира

2,782 (900 – 5,000)

2,356 (150 – 4,000)

t-тест Стьюдента

NS (0.12)

Внутренняя и внешняя поверхность бедер

13

9

χ2

NS (0.14)

Колени

5

2

точный Фишера

NS (0.16)

Верхняя и нижняя части абдоминальной зоны

13

19

χ2

NS (0.32)

Бока

14

13

χ2

NS (0.47)

Грудь

3

2

точный Фишера

NS (0.53)

Плечо и предплечье

1

-

точный Фишера

NS (0.28)

Лодыжки

-

1

точный Фишера

NS (0.35)

Подбородок

-

2

точный Фишера

NS (0.18)

Ягодицы

-

1

точный Фишера

NS (0.35)

NS, незначительно

 

Таблица 2. Измеренные показатели болевых ощущений и экхимоза

 

Боль: среднее значение ВАШ (диапазон)

 

Боль: кол-во болеутоляющих ср-в, среднее (диапазон)

 

Экхимоз: среднее значение ВАШ (диапазон)

 

Традиционная

Водоструйная

 

Традиционная

Водоструйная

 

Традиционная

Водоструйная

3 часа

4.8 (1 – 7)

2.1 (0 – 4)

 

4.5 (1 – 8)

1.6 (1 – 6)

 

4 (3 – 6)

1.5 (0 – 3)

ПОД 1

4.9 (1 – 7)

2 (0 – 4)

 

4.7 (1 – 8)

1.6 (1 – 6)

 

3.9 (3 – 6)

1.5 (0 – 3)

ПОД 2

5.1 (1 – 7)

1.2 (0 – 3)

 

4.7 (1 – 8)

2.4 (1 – 6)

 

3.9 (2 – 6)

1.4 (0 – 3)

ПОД 3

4.5 (0 – 6)

1.1 (0 – 3)

 

4.6 (0 – 6)

1. 0 (0 – 4)

 

4.1 (1 – 6)

1.2 (0 – 3)

ПОД 4

4.1 (0 – 6)

0.4 (0 – 3)

 

4.5 (0 – 6)

0.5 (0 – 4)

 

4.3 (1 – 6)

1.1 (0 – 3)

ПОД 5

3.8 (0 – 6)

0.3 (0 – 2)

 

3.6 (0 – 6)

0.3 (0 – 3)

 

4.3 (0 – 6)

0.9 (0 – 3)

ПОД 6

3.4 (0 – 5)

0.2 (0 – 1)

 

3.6 (0 – 4)

0.3 (0 – 2)

 

3.9 (0 – 5)

0.3 (0 – 2)

ПОД 7

2.9 (0 – 5)

0.2 (0 – 1)

 

2.8 (0 – 4)

0.2 (0 – 2)

 

3.1 (0 – 4)

0.2 (0 – 2)

ПОД 14

1.3 (0 – 3)

0

 

0.6 (0 – 2)

0

 

1.5 (0 – 3)

0

ВАШ, визуальная аналоговая шкала; ПОД, послеоперационный день

Основные различия между традиционной липосакцией и водоструйной техникой «БодиДжет»

 

Канюли для отсоса, используемые при водоструйной технике липосакции, 15 и 25 см длиной и диаметром от 3.5 до 5 мм. Во время традиционной липосакции на каждый 1,000 мл жира вводилось 1,000 мл раствора Клейна (соотношение 1:1). Откачивание жира осуществлялось через 20 – 30 минут после инфильтрации. В ходе проведения водоструйной липосакции на каждые 1,000 мл удаляемого жира вводилось 500 мл раствора Кляйна (соотношение 1:2), и отсос жира осуществлялся через 5 – 10 минут после инфильтрации, согласно инструкциям производителя и предшествующему опыту авторов [1]. Во время операции анестезиологи вводили 1,000 мл обыкновенного физиологического раствора. Разница между общим объемом удаленного жира и 1,000 мл физиологического раствора, введенного в ходе операции, была восполнена в течение первых послеоперационных часов при помощи физиологического раствора.   

1    

 Рис. 1 Оценка болевых ощущений. Верхний левый график: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Верхний правый график: Количество болеутоляющих таблеток, необходимых ежедневно. Нижний график: Процент пациентов, не испытывающих никаких болезненных ощущений. Круги соответствуют традиционной липосакции, треугольники – водоструйной липосакции.

 

 

 

Послеоперационный уход

 

 

Пациентам, у которых было удалено более 3,000 мл жира, была введена вторая доза антибиотика. Ко-кодамол (парацетамол и кодеина фосфат) в стандартных условиях давался каждые 2 -6 часов по просьбе пациента. Вторая доза обыкновенного физиологического раствора (50% от объема удаленного жира) была введена в течение первых 3-х часов после операции.

Пациенты были выписаны домой через 24 часа после операции. Ношение эластичных повязок или белья было предписано в течение 6 недель. Контрольные осмотры пациентов были запланированы через 7, 30 и 90 дней.

Нами было сделано предположение, что водоструйная липосакция является более щадящей по отношению к анатомическим структурам (сосудам и нервам) процедурой, нежели традиционная липосакция. По этой причине различия в послеоперационных болевых ощущениях были установлены нами в качестве первичных конечных точек исследования. Оценка болевых ощущений производилась двумя различными способами. При первом способе оценки применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), согласно которой пациентам следовало оценить свои болевые ощущения по шкале от 0 (отсутствие болевых ощущений) до 10 (самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали) [4]. Второй способ предполагал оценку количества болеутоляющих медикаментов, потребляемых пациентом в день, согласно медицинским картам. В качестве болеутоляющего средства пациентам разрешалось применять только ко-кодамол.

Вторичные параметры включали в себя оценку осложнений в ходе операции, возможных побочных эффектов, послеоперационного экхимоза и эстетического результата. Измерение экхимоза осуществлялось двумя независимыми пластическими хирургами (С.В. и Ф.Ф.) по визуальной аналоговой шкале от 0 (отсутствие экхимоза) до 10 (экхимоз во всех зонах коррекции). Перед измерением количества жира, удаленного каждым из способов липосакции, откаченный жир был оставлен для декантирования. Эстетические результаты оценивались двумя пластическими хирургами, не участвовавшими в исследовании, согласно визуальной аналоговой шкале через 1 месяц после операции.

Объем выборки для исследования был определен при условии, что уровень значимости (α) составляет 0.05, размер эффекта – 1 (минимальное значение визуальной аналоговой шкалы или количество таблеток, подлежащих определению между группами), и номинальная эффективность эксперимента – 80% (0.80) [2]. Согласно предыдущему исследованию, стандартное отклонение болевых ощущений, измеряемое как по ВАШ, так и согласно количеству болеутоляющих таблеток, необходимых ежедневно, составило 1.3. Чтобы учесть все данные параметры, объем выборки был определен в размере 28 пациентов для каждой группы.

Набор участников осуществлялся в ходе предоперационных амбулаторных обследований после проверки соответствия критериям отбора. В ходе данных обследований двумя хирургами (А.А. и А.М.) был разъяснен экспериментальный характер исследования, получены письменные согласия на основании изложенной информации, и пациентам в случайном порядке был назначен тот или иной тип липосакции. Случайная выборка была проведена с использованием запечатанных конвертов (пациенту предлагались на выбор два одинаковых запечатанных конверта, в которых находились листы бумаги с указанием либо традиционной, либо водоструйной липосакции). Как пациентам, так и докторам, производящим оценку эстетического результата (Г.Г. и Д.Д.) не было известно, какая именно была проведена процедура. После анализа полученных данных было раскрыто распределение по группам.

 

Статистический анализ

 

Анализ всех статистических данных и расчет объема выборки осуществлялись при помощи программного обеспечения «Statistical Package for the Social Sciences Windows version 13.0 (SPSS, Чикаго, штат Иллинойс, США). Статистические данные, используемые для описания, были средние, минимальные и максимальные значения. Для оценки зависимости между непрерывными переменными (время операции, объем удаленного жира, болевые ощущения – как согласно ВАШ, так и в соответствии с количеством необходимых болеутоляющих таблеток, а также экхимоз) был использован коэффициент корреляции Пирсона (момент произведений) (r) после подтверждения нормального распределения. Тест Cтьюдента (t) использовался для сравнения непрерывных переменных между группами пациентов. Для сравнения номинальных переменных (пол и зоны хирургической коррекции) были применены проверка по критерию хи-квадрат и точный тест Фишера. Все значения р менее 0.05 считались значимыми.  

2

Рис. 2 Оценка экхимоза. Верхний график: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Нижний график: Процент пациентов без экхимоза. Круги соответствуют традиционной липосакции, треугольники – водоструйной липосакции.

 

Результаты

 

Для разработки и описания настоящего исследования нами использованы критерии группы CONSORT [6]. Прохождение пациентов через каждый этап исследования отражено на Рис. 1 Исследование было начато в сентябре 2005 года и закончено в декабре 2005 года с регистрацией последнего пациента. Оценка результатов и послеоперационных наблюдений закончена в январе 2006 года.

Проанализировано в общей сложности 60 пациентов: 28-ми была сделана традиционная липосакция, и 32-м водоструйная липосакция. В Таблице 1 представлены данные о пациентах и клинические характеристики, а также характеристики хирургических операций. Никаких значительных различий между двумя группами, за исключением продолжительности операции по времени, которая была большей в группе традиционной липосакции, нежели в группе водоструйной липосакции (p < 0.05) обнаружено не было. При осуществлении проверки по критерию хи-квадрат, ожидаемые частоты в каждой ячейке были более 5. Эстетические результаты по ВАШ составили 8,5 (интервал 6-10) при водоструйной липосакции и 8.8 (интервал 7-10) при традиционной. Данные различия не являются существенными (р = 0.15).

Сравнение данных относительно болевых ощущений показало значительное различие, в среднем в 4,8 раз ниже при водоструйной липосакции, нежели при традиционной (р < 0.05). Кроме того, через 4 дня 87% (28/32) пациентов, которым была сделана водоструйная липосакция, не испытывали никаких болевых ощущений, по сравнению с 3,6% (1/28) пациентов, которым была сделана традиционная липосакция (Таблица 2, Рис. 2). Показания измерений экхимоза также были значительно ниже у пациентов из группы водоструйной липосакции, нежели у группы традиционной липосакции (р < 0.05) (Таблица 2, Рис. 3 и 4).

Анализ операций, осуществленных на протяжении нескольких месяцев демонстрирует кривую обучения хирургов водоструйной липосакции. Время, затрачиваемое на осуществление операции согласно данной технике, под конец исследования было короче, а объем удаляемого жира, напротив, в конце исследования был больше. Линейная корреляция между болевыми ощущениями (как определено согласно показаниям ВАШ и в соответствии с количеством необходимых болеутоляющих таблеток), экхимозом и количеством удаляемого жира существовала у обеих техник (Таблица 3). Прямой связи между ни одним из зафиксированных побочных эффектов и процедурой не было установлено. Один случай брадикардии в группе «Бодиджет» во время операции после введения анестезии повлек за собой отмену операции. В группе традиционной липосакции был случай гипертонического криза, неподдающегося лечению, а также случай, при котором перед операцией не было приостановлено лечение антикоагулянтами. В обоих случаях имела место задержка проведения традиционной липосакции. Данные случаи не принимались во внимание при анализе. Никаких мгновенных или отдаленных послеоперационных побочных эффектов ни у одной из групп зафиксировано не было.   

 

Дискуссия

 

Водоструйная липосакция является новой техникой, при которой для отделения жировых клеток подается струя воды под высоким давлением. Подаваемая под давлением струя воды естественным образом проникает в ткани, при этом есть предположение, что таким образом наносится меньше повреждений анатомическим структурам, таким как кровеносные сосуды и нервы, чем при традиционной липосакции. Наша рабочая гипотеза должна была подтвердить данное предположение путем измерения послеоперационных болевых ощущений и экхимоза как косвенных показателей целостности сосудов и нервов, и последующим сравнением полученных данных с аналогичными показателями при традиционной липосакции.

Результаты показали, что гипотеза полностью подтвердилась. Все различия между водоструйной липосакцией и традиционной липосакцией в отношении болевых ощущений (как определено согласно показаниям ВАШ и в соответствии с количеством необходимых болеутоляющих таблеток) были значительными. Средние значения данных двух параметров для водоструйной липосакции были в 4,8 раз ниже, чем аналогичные показатели при традиционной липосакции. Экхимоз при водоструйной липосакции также был меньше по сравнению с традиционной липосакцией, и данные различия являлись значительными при послеоперационном измерении в каждом случае (Таблица 2, Рис. 3 и 4). Как показано на Рис. 3, на 5 послеоперационный день наблюдалось значительное сокращение гематом и кровоподтеков при обеих техниках. Тем не менее, после традиционной липосакции при каждом измерении в течение 5 дней после операции значения согласно ВАШ были ниже (Рис. 3 и 4). По всем вышеуказанным причинам гипотеза относительно того, что при проведении водоструйной липосакции нервам и кровеносным сосудам наносится меньше повреждений, недели при проведении традиционной липосакции, является непротиворечивой. При помощи тонкой струи воды, которая следует анатомическим структурам, не повреждая их, и давление подачи которой можно адаптировать для различных структур соединительных тканей, становится возможным более селективно удалять жировые клетки, не повреждая при этом кровеносные сосуды и нервы.   

3 

Рис. 3 Оценка экхимоза. Верхние фотографии: Пациент после водоструйной липосакции (слева: сразу после операции; справа: на 1 послеоперационный день). Нижние фотографии:  Пациент после традиционной липосакции (слева: сразу после операции; справа: на 1 послеоперационный день).

 

Таблица 3. Матрица индекса корреляции Пирсона между болевыми ощущениями или экхимозом и объемом удаленного жира в обеих группаха

 

Индекс корреляции Пирсона

 

Объем удаленного жира против  болевых ощущений (ВАШ)

Объем удаленного жира против  болевых ощущений      (кол-во таблеток)

Объем удаленного жира против  экхимоза (ВАШ)

3 часа

0.76

0.71

0.55

ПОД 1

0.76

0.75

0.54

ПОД 2

0.73

0.78

0.55

ПОД 3

0.73

0.74

0.55

ПОД 4

0.71

0.72

0.58

ПОД 5

0.75

0.65

0.59

ПОД 6

0.74

0.74

0.59

ПОД 7

0.79

0.74

0.73

ПОД 14

0.70

0.66

0.66

 

ВАШ – показатель по визуальной аналоговой шкале; ПОД – послеоперационный день.

а Все коэффициенты показывают значимую корреляцию

 

Среди инцидентов во время операции был только 1 случай брадикардии у пациента из группы водоструйной липосакции, который произошел во время введения анестезии до начала липосакции. По данной причине мы не связываем данный эпизод с техникой. Что касается послеоперационных негативных реакций, ни в одной из групп не было зафиксировано гиповолемии, кровотечений или инфекций, что доказывает, что водоструйная липосакция является столь же безопасной процедурой, что и традиционная липосакция.

        В ходе данного первоначального исследования было проведено сравнение водоструйной и традиционной техник липосакции. В настоящее время нами планируется провести исследование сравнение водоструйной и простой вакуумной липосакции. В действительности, преимущества простой вакуумной липосакции перед традиционной техникой уже освещались, и следующим этапом является сравнение водоструйной липосакции по сравнению с вакуумной липосакцией путем исследования методом случайной выборки.

 

Заключения

 

Послеоперационные болевые ощущения являются важным фактором, который необходимо анализировать при внедрении новых техник в косметической хирургии. Данное исследование дает явное доказательство того, что водоструйная липосакция является практически безболезненной процедурой, по сравнению с тюмесцентной липосакцией. В настоящее время должны быть проведены дальнейшие перспективные исследования, целью которых будет сравнение данной новой техники с другими видами липосакции, уже применяющимися на практике.

 

Библиография

 

     1. Araco A, Gravante G, Araco F, et al. Postoperative pain after lipoplasty: An underestimated entity or a misdiagnosed complication?. Plast Reconstr Surg 118:567_569, 2006

2. Dell RB, Holleran S, Ramakrishnan R: Sample size determination. Institute for Laboratory Animal Research Journal 43:207_213, 2002

3. Gasparotti M: Superficial liposuction: A new application of the technique for aged and flaccid skin. Aesth Plast Surg 16:141_153, 1992

4. Jensen MP, Karoly P, Braver S: The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods. Pain 27:117_126, 1986

5. Mayor S: NICE guidance clarifies when to do preoperative tests in elective surgery. BMJ 326:1418, 2003

6. Moher D, Schulz KF, Altman DG: The CONSORT statement: Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 357:1191_1194, 2001

7. Most D, Kozlow J, Heller J, et al. Thromboembolism in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 115:20e-30e, 2005

8. Schrudde J: Lipexeresis for the correction of local adiposity (Abstract). Presented at the First Congress of the International Society of Aesthetic Plastic Surgery, Rio de Janeiro, Brasil, 5_9 February, 1972

9. Troilius C: Ten years liposuction. Aesth Plast Surg 20:201_206, 1996

 

10. Zocchi M: Ultrasonic-assisted lipoplasty: Technical refinements and clinical evaluation. Clin Plast Surg 23:575, 1996